Infecţiile intraspitaliceşti în România: miracol pe hârtie

Infecţiile intraspitaliceşti în România: miracol pe hârtie

Autor: Dan Dumitru MIHALACHE | 21 Octombrie 2013

Deşi constituie un indicator al performanţei, calităţii şi siguranţei actului medical dintr-o unitate spitalicească, infecţiile nosocomiale încă reprezintă o sursă importantă de morbiditate, suferinţă şi costuri ridicate pentru sistemul de sănătate şi pentru pacient. Cele mai grave dintre aceste infecţii au ca etiologie bacterii rezistente la antibiotice, astfel că reducerea consumului nejustificat de antibiotice şi utilizarea lor corectă ar trebui să devină o prioritate pentru sistemul sanitar românesc. România stă foarte bine pe hârtie la capitolul infecţiilor nosocomiale: incidenţa, conform cifrelor statistic raportate, nu a depăşit niciodată 1%, în condiţiile în care acest indicator, la nivelul Uniunii Europene, este între 5 şi 15%.

Deşi constituie un indicator al performanţei, calităţii şi siguranţei actului medical dintr-o unitate spitalicească, infecţiile nosocomiale încă reprezintă o sursă importantă de morbiditate, suferinţă şi costuri ridicate pentru sistemul de sănătate şi pentru pacient. Cele mai grave dintre aceste infecţii au ca etiologie bacterii rezistente la antibiotice, astfel că reducerea consumului nejustificat de antibiotice şi utilizarea lor corectă ar trebui să devină o prioritate pentru sistemul sanitar românesc. România stă foarte bine pe hârtie la capitolul infecţiilor nosocomiale: incidenţa, conform cifrelor statistic raportate, nu a depăşit niciodată 1%, în condiţiile în care acest indicator, la nivelul Uniunii Europene, este între 5 şi 15%.

Infecţiile nosocomiale în Europa

Strategia UE împotriva rezistenţei la antimicrobiene este focalizată pe sistemul de supraveghere coordonat de Centrul European pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor (ECDC) de la Stockholm. Acesta colectează şi publică date anuale cu privire la infecţiile provocate de şapte dintre bacteriile cu cea mai crescută rezistenţă la substanţele antimicrobiene: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecium, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis.
Prevalenţa medie a infecţiilor nosocomiale (IN) este de 7,1% pentru pacienţii spitalelor de acuţi, oscilând de la 3,7% pentru Lituania, la peste 9% în ţări precum Grecia, Suedia sau Marea Britanie (sursa: raportul ECDC din 2008). Aceste procente se traduc în 4,5 milioane de episoade cu IN pe an, din care aproximativ 37.000 sunt soldate cu decese. Costurile anuale direct generate de aceste infecţii în Europa ajung la şapte miliarde de euro pe an, plus importante costuri personale şi sociale. În Germania, de exemplu, potrivit aceluiaşi raport ECDC pe 2008, costurile directe sunt de aproximativ două milioane de euro pe an, în timp ce costurile indirecte şi cele postspitalizare, inclusiv cele legate de pierderea de venituri asociată IN, se apreciază a fi de cel puţin trei ori mai mari.
La jumătatea acestui an, ECDC a publicat un raport privind studiul de prevalenţă de moment a infecţiilor nosocomiale şi a utilizării substanţelor antimicrobiene în UE, realizat în perioada 2011–2012 în 1.149 de spitale europene, printre care a fost inclusă şi România, cu zece spitale. ECDC estimează că 5,7% din pacienţii internaţi în spitalele europene trec printr-un episod de IN.
În România, surpriză: prevalenţa a fost estimată la 2,8%, de două ori mai mică decât media UE.

Ignoranţa e scumpă

Conform datelor anuale furnizate de CNSISP (Centrul Naţional de Statistică şi Informatică în Sănătate Publică), în România, numărul infecţiilor raportate de spitale, pentru perioada 2005–2008, s-a redus de la 10.827 la 9.677 (tabelul 1).
La începutul anilor ’90, ratele de prevalenţă a infecţiilor nosocomiale au crescut (tabelul 2). Dar, din 1999, acestea au scăzut brusc (de la un an la altul) de aproape două ori. Ministerul Sănătăţii a emis un ordin (nr. 984) pentru aprobarea Normelor privind organizarea supravegherii, prevenirea şi controlul infecţiilor nosocomiale în 1994, cu cinci ani înaintea manifestării acestei scăderi bruşte. Fenomenul poate fi urmarea fie a unui control brusc optimizat, fie a unor raportări defectuoase. Este de remarcat că un alt ordin al Ministerului Sănătăţii (emis în 2006) nu a produs efecte vizibile în privinţa creşterii sau scăderii numărului raportărilor.
Cel puţin pe hârtie, situaţia în anumite judeţe ale României este excepţională: mult sub media europeană sau americană. Judeţul Satu Mare, de pildă, a raportat, pentru anul 2011, potrivit datelor furnizate de CNSISP, o prevalenţă de 0,00%, în timp ce judeţele Hunedoara şi Bistriţa-Năsăud au raportat 0,01%. Greşeală de tastare sau miracol pe hârtie?

Frici şi prejudecăţi

În România, nu există o evaluare foarte exactă a dimensiunilor fenomenului pentru că medicii încă se feresc să admită oficial existenţa acestei probleme, de teama unor eventuale sancţiuni, pierderea reputaţiei spitalului şi a bunului renume al personalului medical.
„Penalizarea şa personalului medical, n.r.ţ este o eroare. Trebuie lăudaţi cei care-şi identifică infecţia şi chiar premiaţi cei care reuşesc să ia măsuri de autolimitare a transmiterii acestora“, spune prof. dr. Adrian Streinu-Cercel, managerul Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Prof. dr. Matei Balş“.
Specialiştii în sănătate publică din cadrul Ministerului Sănătăţii au luat în calcul o astfel de variantă şi susţin că se lucrează la această idee, deşi informaţia nu a putut fi verificată oficial. Obiectivul nu este neapărat premierea raportărilor, deoarece aceasta ar putea duce la o inflaţie de cazuri raportate, ci mai degrabă la protejarea şi stimularea celor care procedează corect atunci când identifică o infecţie nosocomială. „Ne luptăm cu prejudecăţile“, admitea sub protecţia anonimatului un oficial din cadrul unei direcţii de sănătate publică. „Încă există mentalitatea că, dacă raportăm infecţiile nosocomiale, ne scade prestigiul, iar respectivii medici pot fi expuşi acuzelor de malpraxis“. De multe ori, managerul sau medicul care raportează un focar nosocomial este blamat de societate, deşi conduita sa a fost cea corectă.
Conf. dr. Ladislau Ritli, fost ministru al sănătăţii şi fostul director medical al Spitalului Clinic Municipal „Dr. Gavril Curteanu“ din Oradea, spune că „în spitalul nostru rata nu atinge 1%, cu diferenţe mari între secţii. Ştim foarte bine că este fals, dar nu ştiu de ce nu se raportează corect. Probabil de frică, din necunoaştere, din dezinteres. Nu ştiu care este cauza“.
Această tendinţă de a nu raporta în totalitate infecţiile nosocomiale există în toate statele europene, spune conf. dr. Gabriel Popescu. „Sunt decalaje semnificative între, să zicem, sistemul american – unde de câţiva ani funcţionează obligativitatea spitalului de a-şi comunica procentul de IN în mod public pe site-ul instituţiei, cu tipurile de infecţii care au apărut în ultimii ani – şi cel european, unde abia două-trei state membre UE au această deschidere faţă de subiect. E păcat, pentru că americanii au demonstrat că, din momentul în care a apărut această obligativitate, rata IN a scăzut cu 25–30%“, explică acesta.
Şi astăzi raportările sunt un indicator de evaluare a activităţii managerului: dacă depăşeşti cifra pe care ţi-ai fixat-o la începutul anului, pierzi puncte, iar dacă ai un procent mai mic decât cel planificat obţii mai multe puncte.
În mod real, România se situează undeva între media europeană şi acest nivel de ţară în curs de stabilizare economică şi sanitară, afirmă conf. dr. Gabriel Popescu. Pe de altă parte, România diluează procentul de IN pentru că internările se fac cu mult mai mare largheţe: internăm pacienţi cu probleme nu foarte severe de sănătate, raportat la criteriile de internare din sisteme medicale mai performante. „Probabil că, dacă am număra în mod real, ne-am situa undeva între 5 şi 10% infecţii nosocomiale pe pacienţii internaţi“, afirmă Gabriel Popescu.

Supraveghere şi control

Începând cu anul 2000, la nivelul statelor membre UE au fost elaborate protocoale comune, în cadrul proiectului HELICS (Hospitals in Europe link for infection control through surveillance), prin care coordonarea supravegherii infecţiilor nosocomiale este, de obicei, transferată către institutele naţionale de supraveghere sau alte instituţii, cum ar fi cele universitare, care au obiective comune cu autorităţile naţionale de sănătate publică.
Supravegherea presupune, în primul rând, metode de screening corecte, mai ales pentru depistarea pacienţilor colonizaţi cu patogeni MDR, la momentul internării în compartimentul de Terapie intensivă. Scopul este acela de a se putea lua măsuri rapide, de izolare a celor aflaţi în această situaţie, pentru prevenirea transmiterii agenţilor infecţioşi celorlalţi pacienţi.
Este cunoscut şi acceptat, peste tot în lume, că oricât de dezvoltat şi bine pus la punct ar fi un spital, infecţiile nosocomiale nu pot fi eradicate. Cu toate acestea, dr. Geza Molnar, preşedintele Societăţii Române de Epidemiologie şi fost secretar de stat în Ministerul Sănătăţii, spune că o treime din ele se pot evita foarte uşor, prin măsuri simple de igienă şi curăţenie. O altă treime o reprezintă infecţiile care pot fi evitate cu costuri mari şi foarte mari pentru spital. Ultima treime practic este imposibil de evitat.
În România, Ordinul m.s. nr. 916/2006 reglementează obligativitatea ca spitalele să aibă în structura lor un compartiment care să se ocupe exclusiv de supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale.
Ministerul Sănătăţii (MS), prin direcţiile de sănătate publică (DSP), ar trebui să asigure supravegherea implementării acestui ordin. Prin personalul specializat de la nivelul DSP, în principal medici epidemiologi, ar trebui să se facă verificări şi instruiri ale personalului din unităţile sanitare, care au atribuţii pe acest domeniu. Anual, la nivel naţional, se fac inspecţii planificate, aprobate şi coordonate de serviciile specializate ale MS.
„De regulă, trimitem recomandările noastre către spitale pentru instruirea personalului de către compartimentul de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale şi le acordăm un termen să ne înainteze o scurtă informare asupra modului de desfăşurare, cu semnăturile persoanelor participante“, spune dr. Camelia Truică, medic primar epidemiolog la DSP Călăraşi.
Legal, atribuţii în prevenirea şi controlul infecţiilor nosocomiale are în special acest compartiment cun

Publicitate

oscut sub prescurtarea SPCIN. La spitalele judeţene, la spitalele clinice şi la cele universitare este obligatoriu ca şefii acestui compartiment să fie epidemiologi. La celelalte categorii de spitale se admit şi medici cu alte specialităţi, dacă au fost atestaţi de DSP.
Preşedintele Societăţii Române de Epidemiologie, dr. Geza Molnar, afirmă că din cele 360–370 de spitale cu personalitate juridică din România, în 2012, doar 191 de spitale aveau compartiment SPCIN. Din acestea, doar 110 au personal angajat şi dedicat acestei activităţii. La celelalte spitale s-au dat sarcini suplimentare de serviciu directorilor medicali, şefilor de secţii, medicilor de laborator.
La solicitarea spitalului sau la autosesizare, după corelarea informaţiilor primite din diverse surse, DSP-urile acordă sprijin, în măsura în care pot. „Principala sursă consider că o reprezintă medicii de familie, dar nu există o structură/serviciu în structura DSP-urilor care să se ocupe numai de depistarea infecţiilor nosocomiale. Eu cred că ar trebui să existe un asemenea compartiment, cu atribuţii exclusiv pentru supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale“, mai spune dr. Camelia Truică.
O problemă foarte serioasă este şi cea legată de prescrierea de antibiotice. Este necesară şi existenţa unui medic care să se ocupe de programul de prescriere judicioasă a antibioticelor în spital. „În spitalele din sistemele medicale bine organizate, există această posibilitate de a pune laolaltă epidemiologul de spital, infecţionistul şi microbiologul de spital, care să vină cu informaţiile necesare pentru a lua decizii atât în prescrierea antibioticelor, cât şi în limitarea extinderii unui focar de infecţii intraspitaliceşti. Este limpede că nu mai putem continua să ignorăm prescrierea raţională de antibiotice şi efectele nedorite ale acestora – cum este infecţia cu Clostridium difficile –, precum nici pe cea a apariţiei de focare de infecţie intraspitalicească“, precizează doctorul Gabriel Popescu.

Câţi epidemiologi are România? Greu de aflat

Rolul epidemiologului este foarte important în acest mecanism de prevenire şi control al IN. El organizează sistemul de supraveghere la nivelul spitalului prin desemnarea echipei de lucru, definirea atribuţiilor membrilor echipei, instruirea personalului medico-sanitar din secţiile selectate cu privire la obiectivele programului, protocoalele de lucru, formularele utilizate, circuitul informaţional, indicatorii de evaluare. Tot el organizează recoltarea probelor biologice pentru examenul bacteriologic, completează fişele de supraveghere a cazurilor de infecţie nosocomială, trimite fişele la direcţiile sanitare locale.
„Chiar dacă microbiologul face partea lui de evaluare microbiologică, infecţionistul vine cu competenţele sale în politica de antibioticoterapie în spital sau clinicianul pe partea de diagnostic, epidemiologul este cel care face politica de prevenire şi control în funcţie de particularităţile unităţii respective“, spune prof. dr. Doina Azoicăi, decanul Facultăţii de Medicină a UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi. Doar că „foarte puţin se pune accent pe acest rol de coordonare din partea unui epidemiolog“. Mai mult, Doina Azoicăi spune că, inclusiv în Ordinul m.s. nr. 916/2006, se evită cuvântul „epidemiolog“. Este folosit fie cel de igienist de spital, fie alte specialităţi care pot să suplinească activitatea de epidemiologie.
În prezent, din statisticile oficiale centralizate, în sistemul sanitar românesc sunt 392 de medici epidemiologi: specialişti, medici primari, rezidenţi în ultimul an. În mod real, afirmă dr. Geza Molnar, epidemiologi practicieni la spitale, DSP-uri, la Institutul Naţional de Sănătate Publică (INSP) şi la MS sunt doar 196, aproape jumătate din cifra oficială. Restul sunt medici infecţionişti, cu a doua specialitate epidemiologia, care sunt înregistraţi şi ca epidemiologi şi ca infecţionişti. Mai mult, spune specialistul, peste jumătate din epidemiologii practicieni vor ajunge în următorii cinci ani la vârsta pensionării, iar din spate vin foarte puţini: „În ultimii doi ani, s-au scos aproximativ 60 de posturi la concursul de rezidenţiat pe această specializare, dar s-au ocupat doar jumătate“.
Deşi a fost solicitat de mai multe ori, până la publicarea acestui articol, Ministerul Sănătăţii nu a oferit răspunsurile cerute. Situaţia este însă cunoscută şi, conform unor surse care au dorit să rămână anonime, există o anumită îngrijorare a factorilor de decizie ministeriali.
În mod ideal, spune dr. Geza Molnar, cel puţin trei epidemiologi ar trebui să lucreze în compartimentul de supraveghere boli transmisibile din cadrul DSP-urilor: „În total, ar trebui să fie undeva la 300 de medici epidemiologi, nu 196, câţi sunt acum“.

Oaia neagră a rezidenţiatului

Epidemiologia atrage, în România, tot mai puţini absolvenţi care doresc să urmeze rezidenţiatul în această specialitate. Cauza? „În sistemul de stat există o inerţie vizavi de încadrarea medicilor specialişti epidemiologi de spital sau în direcţiile de sănătate publică pentru politicile la nivel comunitar. De aceea, tinerii preferă să intre în specialităţi care să le ofere posibilităţi de încadrare imediată fie în sistemul de stat, fie în sistemul privat, mai ales cele clinice. Câţi epidemiologi, de exemplu, au mai fost încadraţi în ultimii ani în spitalele din România? Foarte puţini. S-a preferat suplinirea acestei activităţi fie cu un microbiolog, fie cu un specialist clinician, care chiar dacă nu aveau competenţe de epidemiologie s-a considerat că pot face şi această activitate“, spune prof. Azoicăi.
La nivel european, atrage atenţia dr. Gabriel Popescu, există un program – Programul Trice – care îşi propune ca până în 2018–2020 să uniformizeze pregătirea în acest domeniu, în toate statele membre UE, iar viitoarea supraspecialitate sau chiar specialitate se va putea numi igienă spitalicească sau epidemiologie de spital.

Unde scârţâie lucrurile?

În tot acest lanţ de prevenire şi control al IN, laboratorul este cel care poate oferi un diagnostic corect, într-un timp scurt, astfel încât, dacă infecţia este gravă, să se poată aplica terapia adecvată. Dar nu întotdeauna este posibil acest lucru: „Modul de lucru în microbiologie face ca durata între momentul prelevării produsului de la pacient, până la elaborarea unui diagnostic să fie în general cam de 24 de ore sau chiar 48 de ore, în anumite situaţii“, spune conf. dr. Alexandru Rafila, şeful laboratorului din cadrul INBI „Prof. dr. Matei Balş“ şi preşedintele Societăţii Române de Microbiologie. Cu toate acestea, spune el, acum există tehnici care scurtează durata diagnosticului, dar nu dincolo de câteva ore, tehnici care există şi la laboratorul de la Matei Balş. „Laboratorul joacă un rol important în acest proces, dar lucrurile nu se pot face decât în echipă: medicul clinician, epidemiologul şi microbiologul, iar acolo unde este nevoie, infecţionistul“, mai spune Alexandru Rafila.
„Laboratorul nu poate pune diagnosticul de infecţie nosocomială în absenţa datelor clinico-epidemiologice pe baza cărora se formulează suspiciunea de infecţie nosocomială. El poate doar să aducă date utile pentru susţinerea acestui diagnostic, cum sunt datele privind profilul de rezistenţă la antibiotice şi datele privind prezenţa sau absenţa unor markeri microbiologici de interes epidemiologic, pentru compararea tulpinilor izolate de la pacienţi, din mediul de spital sau de la purtători“, spune conf. dr. Irina Codiţă, şefa Laboratorului de infecţii nosocomiale şi rezistenţa la antibiotice, din cadrul INCDMI „Cantacuzino“. Aceasta mai adaugă că, în România, decizia terapeutică aparţine în exclusivitate medicului clinician, care ţine seama de rezultatele de laborator, în măsura în care îi sunt la îndemână şi laboratorul de microbiologie se bucură de credibilitate.
Printr-un proiect Phare, în perioada 2002–2004, la nivelul Institutului „Cantacuzino“ s-au investit aproximativ trei milioane de euro în echipamente şi reabilitarea unei clădiri care, după cum spune Alexandru Rafila, oferă condiţiile de diagnostic microbiologic modern pentru principalele patologii şi germeni care pot produce boli transmisibile. De asemenea, au fost dezvoltate laboratoare regionale şi la centrele de sănătate publică din Timişoara, Cluj-Napoca, Iaşi, precum şi la nivelul a zece DSP-uri. Informaţiile ajung la epidemiologii de la diverse niveluri: central (MS şi INSP) şi regional (CRSP şi DSP), pentru a avea confirmarea anumitor diagnostice privind circulaţia germenilor sau îmbolnăvirii, izbucnirii epidemice de diverse tipuri şi pentru recomandarea măsurilor.
Dar există şi spitale care nu mai au un laborator propriu. În curtea lor funcţionează însă unul externalizat. Este cazul Spitalul Judeţean Miercurea Ciuc, unde şeful compartimentului SPCIN, dr. Sergiu Sângeorzeanu, se plânge că de fiecare dată când fac autocontrol pe secţii (săptămânal), „luăm suprafeţe, instrumentar, luăm probe de la personalul medical, să vedem dacă ei respectă protocoalele de curăţenie şi de igienă“. Probele sunt trimise la laboratorul privat, din curtea spitalului, dar ies de fiecare dată negative. Şi asta, în condiţiile în care „se vede că sunt deficienţe în toate ariile“.
L-am întrebat care este cauza. „Nu ştiu. De aceea sunt foarte supărat. Pentru că nu există laboratorul de spital, eu nu pot avea controlul asupra acestui laborator privat; e privat, noi luăm servicii de la ei“, explică dr. Sergiu Sângeorzeanu.
Dar şi reciproca este valabilă. Dr. Maria Nica, şeful laboratorului de Microbiologie clinică din cadrul Spitalului Clinic de Boli Infecţioase şi Tropicale „Dr. Victor Babeş“ spune că „ne confruntăm şi noi, ca toţi ceilaţi, cu lipsa raportării din punct de vedere epidemiologic. Adică laboratorul furnizează date foarte importante, dar important este ca, mai departe, echipa care se ocupă de infecţiile nosocomiale, în frunte cu epidemiologul, să le şi valorifice, să le raporteze. Se pare că aici cam scârţâie lucrurile“.

Nota editorului: „Ce v-a venit să scrieţi despre asta? Există alte subiecte mult mai bune de abordat“, i-a reproşat reporterului şeful unui compartiment SPCIN dintr-un mare spital, în timp ce documenta acest articol. Când vorbim despre infecţiile nosocomiale, România este o ţară miraculoasă. Pe hârtie. Dar atunci când diferenţa dintre cifrele de pe hârtie şi realitatea din teren devine prea mare, lucrurile încep să devină periculoase. Periculoase nu pentru cei care conduc sistemul medical, ci pentru pacienţi. Şi da, acesta este un subiect care trebuie obligatoriu abordat. (V. Mixich)