Revenind la Sănătatea românilor. Sunt corecte datele asupra mortalității pe cauze de deces?

Urmările tragicelor evenimente de la Colectiv și  dezvăluirile asupra dezinfectanților au declanșat numeroase investigații, reacții, aprecieri și judecăți asupra  sistemului de sănătate în România. Cele mai multe sunt din afara sistemului, vocile profesorilor și conferențiarilor universitari, șefi de clinici medicale, fiind aproape neauzite. Nu știm cât de răspândite și de grave sunt infecțiile intra-spitalicești și, mai ales, mortalitatea cauzată de acestea. Cazul celor trei născuți decedați la spitalul județean din Suceava prin infecții luate în spital,  întreaga strategie a medicilor de a ascunde cauza adevărată a deceselor și tratamentul brutal la care au fost supuși părinții, arată însă cât de gravă este situația din spitale.  Actualul Ministru al Sănătății a fost șocat de primele constatări pe care le-a putut face nu la mult timp după instalare și a avut curajul să vorbească despre ele iar în săptămânile următoare a semnalat,  cu dezarmanta-i  franchețe,  unele dintre  marile nereguli: un sistem care funcționează de multă vreme după principii și practici feudale, crize repetate de vaccinuri, problemele medicamentelor, 108 instituții sanitare publice şi 34 private fără unităţi de transfuzie sanguină autorizate, date statistice inexistente ori aproximative  asupra personalului medical și costului actului medical, aparatură medicală de zeci de milioane de euro nepusă  în funcţiune ori folosită eronat.  Alte mari anomalii au putut fi constatate între timp și o voi menționa doar pe cea referitoare la  politica de  resurse  umane:  “România nu are până în acest moment niciun fel de strategie pentru resursa umană în sănătate”(13 septembrie a.c.) (vezi articol HotNews). Situația este dramatică, fie și numai dacă ne referim la efectele plecării în alte țări a mii de medici și la schimbările de specialitate și profil ale personalului medical reclamate de  creșterea numărului și ponderii persoanelor vârstnice.

Stoparea creșterii speranței de viață la naștere: evoluție conjuncturală ori semn al epuizării resurselor de creștere?

În articolul publicat tot aici la 26 mai a. c. tratam problema sănătății românilor  prin filtrul unor indicatori demografici de mare relevanță: speranța de viață, mortalitatea pe cauze majore de deces, mortalitatea în primul an de viață, decese evitabile.  Știam de atunci că  va trebui să revin asupra subiectului  cu aprofundarea unei fațete majore a   mortalității populației, cauzele de deces, folosind și datele publicate între timp de Institutul Național de Statistică pentru anul 2015 (INS, 2016a; 2016b). Pentru o viziune coerentă voi relua succint, într-un cadru mai larg,  unele aspecte tratate în articolul menționat. Afirmam, în articolul menționat, că nivelul și caracteristicile mortalității din țara noastră sunt expresia fidelă a stării economice, sociale și culturale a societății românești  iar asistența medicală și toate problemele sistemului public de sănătate sunt componentă a acestei stări. O nuanțare se impune însă asupra etalării în timp și importanței acțiunii factorilor care modelează  starea de sănătate și determină mortalitatea, fenomenul demografic cu cea mai ridicată încărcătură de biologic. La populația tânără,  starea de sănătate și mortalitatea care i se asociază  își au determinarea în realitățile societății românești din ultimii  27 de ani.  La populația adultă și vârstnică, această  determinare s-a așezat peste cea dinainte de 1990 a cărei importanță  este  direct proporțională cu vârsta. Să nu omitem că trei sferturi dintre decesele survenite în anul 2015 au avut loc la persoane în vârstă de 65 ani și peste (INS, 2016a).   Dacă întreaga determinare din ultimii 27 de ani a fost mai benefică sănătății comparativ cu cea  dinainte de 1990, rezultatele ar trebui să o arate și le putem găsi în valorile speranței de viață la naștere, sinteză a gradului de dezvoltare generală a unei populații. Evoluția indicatorului după anul 1989 este cea din figura 1 – toate figurile sunt la sfarsitul articolului -  și este  dominată  de ascensiunea instalată după mijlocul anilor 1990. Creșterea a survenit  după stagnare la femei și recul la bărbați în prima parte a anilor 1990, evoluții similare cu cele dinainte de anul 1990 și care  au marcat stoparea progresului indicatorului, la un nivel foarte scăzut în context european. Progresul instalat după mijlocul anilor 1990 a reprezentat de fapt  o recuperare a reculului și stagnării din anii 1970 și 1980. O privire comparativă asupra creșterii speranței de viață  între anii 2005 și 2014 în țările Uniunii Europene (figura 2) oferă  constatări nu lipsite de semnificație. Progresele cele mai importante au fost înregistrate, cu puține excepții, în țările ex-comuniste, care aveau valori mai scăzute ale speranței de viață. La valori ridicate și foarte ridicate creșterile sunt considerabil mai mici pentru că  este vorba de rezistența celei mai greu reductibile mortalități, cea cauzată de îmbătrânire și uzura organismului. Progresul speranței de viață în țara noastră este apropiat de cel mediu,  la bărbați (3 ani) și printre cele mai importante, la femei (3,3 ani). Valorile consistent mai mari ale speranței de viață la femei explică, la modul general,  progresele mai mici. În toate populațiile speranța de viață a fost în creștere în ultimii 10 ani și poziția țării noastre nu s-a schimbat nici la bărbați și nici la femei: departe de nivelul mediu al UE-28   (figura 3) (figurile 3 și 5 sunt preluate din articolul menționat). Pentru a oferi cititorului și o altă fațetă comparativă a mortalității din țara  noastră, iată câte persoane ajung la vârstele de 75 și 85 de ani din 100 de născuți, în condițiile mortalității pe vârste din anul 2014  (am inclus și Franța în tabel, pentru a avea și un reper din partea superioară a clasamentului):

	UE-28	Franța	România
-      la 75 de ani
-       bărbați	67	70	48
-       femei	81	85	71
-   la 85 de ani
-       bărbați	37	43	19
-       femei	55	64	37
Sursa datelor: Eurostat, 2016a

În articolul anterior menționam surprinzătoarea stagnare a speranței de viață în anul 2014 și prudența pe care o impune o astfel de evoluție, în așteptarea dezvoltărilor ulterioare. Datele pe anul 2015 confirmă  stoparea creșterii și arată  chiar un ușor regres la femei și moderat  la bărbați. Se poate observa în figura 4 că acest regres își are originea în recrudescență moderată a mortalității după vârsta de 50 de ani la bărbați și după 70 de ani la femei.  Efectele acestei schimbări asupra reculului speranței de viață la naștere ar fi fost mai mari dacă o compensare nu ar fi venit de la reducerea moderată a mortalității în primii ani de viață (grupa 0-10 ani)  și contribuția  pozitivă pe care a avut-o asupra speranței de viață. Stoparea creșterii speranței de viață la naștere ar fi o evoluție profund negativă pentru întreaga stare a societății românești, însemnând epuizarea capacităților  ei de continuare a progresului economic, social, cultural și medical de unde provine ascensiunea celui mai important indicator sintetic al gradului de dezvoltare materială și spirituală a populației – durata medie a vieții. Cred că și în acest caz prudența se impune încă, mișcările neobișnuite ale mortalității pe vârste din acești ultimi doi ani având nevoie de confirmare în datele  pe anul 2016. Aceste date nu vor putea însă schimba caracteristicile majore ale mortalității în țara noastră și, îndeosebi,  complexa și delicata problemă a  mortalității pe cauze de deces.

Neclintita proporție imensă a deceselor prin bolile cardiovasculare și unele semne de întrebare

Cunoașterea structurii mortalității pe cauze de deces este fundamentală pentru elaborarea și aplicarea programelor prioritare în domeniul sănătății. De multă vreme urmăresc mortalitatea pe cauze la noi și în alte țări, ca număr de decese, rate pe vârste, pondere în ansamblul deceselor. Bolile aparatului circulator au fost și au rămas cea mai importantă cauză de deces în România. Și în cele mai multe dintre celelalte țări din Uniunea Europeană mortalitatea prin aceste  cauze este cea mai ridicată.  Excepțiile notabile sunt Danemarca,  Franța, Olanda, Regatul Unit și Belgia  unde tumorile dețin poziția dominantă  (Eurostat, 2016a). Diferențele din structura mortalității pe cauze de deces în țările europene pot avea origini variate dar  venind din  trei grupe mari de factori determinanți, după clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății (WHO, 2016): mediul social și economic; mediul fizic; caracteristicile și comportamentul  individual al persoanei. Serviciile de sănătate,  ca acces și folosire preventivă și curativă, sunt incluse în factorii determinanți. Cât de diferită este mortalitatea prin cardiovascular în ansamblul mortalității în țările UE se poate observa în figura 5: ponderea deceselor se situează între 25 și 29% în cele cinci țări menționate și peste 50% în  Bulgaria, România, Lituania, Letonia, Estonia, Ungaria, Cehia și Croația. Diferențele sunt extrem de mari, greu de explicat. Ar putea exista vreo legătură  între actuala mortalitate prin cardiovascular în aceste  din urmă țări și faptul că starea de sănătate și caracteristicile ei  la populația vârstnică, unde au loc majoritatea deceselor, sunt  încă în măsură considerabilă  înscrise aproape iremediabil în morbiditatea reală (toate cazurile de îmbolnăvire, cunoscute și necunoscute) dinainte de începutul anilor 1990? Doar cercetări efectuate în sânul generațiilor pe o lungă perioadă de timp ar putea oferi răspuns.
Mortalitatea prin boli cardiovasculare   în țările dezvoltate și-a început declinul în anii 1970-1980, odată cu lansarea revoluției cardiovasculare (Vallin și Mesle, 2004), însemnând programe și strategii vizând 1-schimbarea stilului de viață (alimentație, consum de alcool și tutun, controlul tensiunii arteriale și al colesterolului, exerciții fizice, activitate și odihnă), 2-medicamente noi și de mare eficiență în tratarea bolilor cardiovasculare (beta-blocantele îndeosebi) și 3-echipamente și tehnologii noi de tratament, progrese notabile în chirurgia cardiovasculară.  Întrebarea firească pe care ne-o putem pune este  dacă toate aceste componente ori cele mai importante dintre ele au ajuns și s-au instalat  statornic și în țara noastră. După datele asupra mortalității prin bolile cardiovasculare pe o perioadă mai lungă de timp, 1980-2015, în figura 6,  răspunsul pare a fi mai degrabă negativ. Ponderea deceselor prin aceste cauze de deces a fost în ascensiune remarcabilă până la mijlocul anilor 1990, de la 55% la 62%, a rămas la acest din urmă nivel între anii 1995-2005 și s-a înscris apoi pe o curbă descendentă doar moderată, valorile din ultimii doi ani ajungând la 59%  dar  net deasupra celor  de la începutul anilor 1980 și plasând țara noastră în dezagreabila poziție din figura 5.  Mai mult, o privire comparativă asupra dinamicii proporției deceselor prin boli ale aparatului circulator în perioada 1999-2010 în țara noastră  și în populația UE-28, în figura 7, evidențiază un recul semnificativ mai important la nivelul UE-28, ceea ce a dus la  majorarea decalajului.
Revenind la cele trei mari componente ale revoluției cardiovascularului, putem sesiza de o manieră vizibilă schimbări notabile capabile să lanseze declinul durabil al acestei mortalități? Schimbări în stilul de viață, decisive în prevenirea îmbolnăvirii  prin boli ale aparatului circulator,  îndeosebi la populația tânără și adultă, par a fi intervenit. Dacă informațiile furnizate presei sunt corecte, din partea unei mari rețele  medicale private se menționează cifra de 2,5 milioane de clienți, anual, fără a lua în considerare sectorul corporate, cu peste 300 de mii de abonați. Este de admis că  cei care se adresează clinicilor și spitalelor private conștientizează în măsură mai mare rolul stilului de viață în prevenirea bolii iar perspectivele optimiste de creștere a  acestui segment al populației, după aceeași sursă, ar urma să ducă la progresul proporției populației având un  comportament individual mai favorabil stării sănătății.
Cercetarea efectuată de Societatea Română de Hipertensiune asupra prevalenței afecțiunilor cardiovasculare și a factorilor de risc pe un eșantion de 1942 persoane (reprezentativ pentru structura populației pe sexe, vârste și mediu de rezidență), în perioada 16 octombrie 2015 — 25 aprilie 2016, aduce informații foarte recente asupra stării lucrurilor, confirmând progrese în cunoaștere și tratament (SEPHAR  III – Studiul Epidemiologic asupra Prevalenței Hipertensiunii Arteriale și Riscului Cardiovascular.  Deși proporția populației având hipertensiune (prevalența)  a crescut la 45% în anul 2016, comparativ cu 40% în urmă cu cinci  ani,  81% dintre  hipertensivii adulți știu că suferă de această boală, ceea ce înseamnă un progres apreciabil al ratei de cunoaștere în anul 2016 în raport cu datele primului studiu SEPHAR din anul 2005 – cu doar 44% (dacă aceste date, atât de diferite, au comparabilitate deplină).
Medicația mult mai eficientă ca altădată în tratarea bolilor cardiovasculare există.  Semne de întrebare pot fi ridicate asupra  măsurii în care este recomandată și folosită, ca  și asupra accesului  larg al populației la aceste medicamente (în mediul rural cu precădere).  În ceea ce privește echipamentele și tehnologiile medicale moderne, chirurgia cardio-vasculară, este de presupus că progresele sunt importante. Lucrurile sunt, probabil,  mai complicate, și ca dotări, și ca utilizare adecvată și ca acces al populației și nu întâmplător Ministrul Sănătății vorbește de aparatură medicală de zeci de milioane de euro nepusă  în funcţiune ori folosită eronat.

Stabilirea cauzei de deces: este ea corectă în toate cazurile?

În acest punct al analizei și îndeosebi la întrebările puse, ajungem la o problemă extrem de complexă și delicată: ce garanții putem avea că în toate cele 154 de mii de cazuri de deces prin boli ale aparatului circulator din anul 2015  stabilirea cauzei de deces a fost corectă?  Întrebarea ar putea părea nelalocul ei dar sunt un număr de semne de întrebare ori semne de alt fel care mă determină să o pun.

Era înainte de anul 1990

Îmi aduc aminte că prin anii 1980 tabelele cu distribuția deceselor pe sexe, vârste și cauze detaliate produse la Direcția Centrală de Statistică (actualul Institut Național de Statistică) erau verificate și definitivate la Ministerul Sănătății și circula discret informația că la unele decese cauza era modificată: la decese prin inaniție (foame),  prin unele boli infecțioase ori parazitare considerate eradicate, prin complicații ale avortului provocat (cazuri numeroase în contextul accesului extrem de restrictiv și brutal la întreruperea sarcinii și al absenței mijloacelor contraceptive).

Buletinul statistic de deces este completat la Primării, la Oficiile de stare civilă. Cauza de deces este preluată în aceste buletine din Certificatul medical constatator al decesului (completat de un medic).
În Certificatul medical constatator al decesului informațiile asupra cauzelor decesului sunt numeroase,
tocmai  pentru a se putea stabili corect cauza:
I. Boala sau afecțiunea morbidă care a provocat decesul

1. Cauza directă (imediată). Boala sau starea morbidă care a provocat direct decesul.
2. Cauze antecedente. Stări morbide care au dus la starea înscrisă mai sus (pct. a.)

c-d.  Starea morbidă inițială. Boala sau bolile inițiale care au declanșat stările înscrise la
pct. b și a și care constituie cauza/cauzele determinante (c).

1. Alte stări morbide importante

Stări morbide care au contribuit la deces dar fără legătură cu boala sau starea morbidă care l-a provocat.
Toate aceste informații asupra cauzei sunt preluate în Buletinul statistic pentru deces. Direcția județeană de statistică colectează toate buletinele statistice din județ în vederea introducerii informațiilor individuale în sistemul informațional statistic. Codificarea cauzei de deces (în conformitate cu Revizia a X-a a Clasificării Internaționale a Maladiilor a Organizației Mondiale a Sănătății) este efectuată de un medic la Direcția județeană de sănătate publică. Felul în care s-a stabilit cauza decesului la cei trei născuți decedați în februarie și august 2016 la spitalul din Suceava), atmosfera și evenimentele care i-au urmat (vezi articol pe www.tolo.ro) (și cazul foarte recent de la  maternitatea din Botoșani) ar putea arăta practici de ascundere a cauzei adevărate – infecțiile intra-spitalicești.  Mortalitatea prin aceste infecții nu este cunoscută. Dar  dacă  unor decese din această categorie  li se atribuie, în Certificatul constatator al decesului,  cauze din grupa boli ale aparatului circulator,   imensă prin numărul și proporția  deceselor –  154 de mii de decese  din cele 261 de mii (anul 2015)?  Într-o astfel de ipoteză s-ar putea explica de ce mortalitatea prin cardiovascular este atât de mare și stabilă.  Se vorbește de 57 de mii de infecții nosocomiale în ultimii cinci ani spitalele din România, identificate și înregistrate de Ministerul Sănătății (vezi articol ). Se poate avea încredere în această cifră?  Termenul de infecții asociate îngrijirilor medicale care înlocuiește de dată recentă, prin ordin al Ministrului Sănătății, termenul de infecții nosocomiale este mai potrivit originii și realităților din spitale.  Cât de dramatică este situația acestor infecții și a consecințelor lor o găsim în aprecierea  Ministrului Sănătății făcută într-un recent interviu:  “Dacă ar fi să aplicăm acum toate măsurile punitive, 80% din spitale ar trebui închise, ceea ce este o opţiune complet nerealistă şi ar arunca ţara în criză” (vezi articol).

Nevoia investigațiilor pentru eliminarea semnelor de întrebare

În fond, decesul este consemnat la încetarea activității inimii, chiar dacă adevărata cauză a decesului nu este una dintre bolile aparatului circulator. Există peste tot corectitudine totală, competență și informație completă pentru stabilirea  adevăratei cauze a  decesului?  La 100 de mii persoane decedate în anul 2015 în mediul rural  decesul a survenit la domiciliul persoanei. Este de admis că pentru  o parte dintre ele medicul care a constatat decesul a avut informații complete asupra sănătății persoanei și a putut stabili cu exactitate și cauza directă, și cauzele antecedente, și starea morbidă inițială,  și alte stări morbide. În ce proporție toate aceste informații erau disponibile? În ce proporție la persoanele internate în spitale și  externate apoi în stare gravă, cu deces survenit la domiciliu  prin infecțiile luate în spital, cauza decesului este cea  corectă?  Sunt întrebări firești, la care nimeni nu poate oferi răspuns. Există însă posibilitatea aflării adevărului dacă ar  exista voință autentică, forță în intervenție,  competență și perseverență. La toate  decesele  în primul an de viață survenite în anul 2015 prin boli ale aparatului circulator există dosare medicale  cu întregul parcurs al sarcinii. nașterii, stării de sănătate,   îmbolnăvirii și decesului. O echipă de medici  din afara “sistemului”, neimplicați direct în stabilirea cauzei și completarea Certificatului constatator de deces,   ar putea analiza fiecare caz și verifica stabilirea cauzei decesului. O investigație similară se poate efectua pe eșantioane la decesele survenite în spitale  prin boli cardiovasculare, completată cu informații de la medicul de familie și de la membrii familiei. Și în mediul rural    astfel de investigații sunt posibile, chiar dacă informațiile detaliate sunt, probabil, mai puțin disponibile.  Printr-un astfel de exercițiu am avea răspuns  la o întrebare gravă: nu cumva în realitate mortalitatea prin boli cardiovasculare a fost în regres dar el nu este vizibil la nivelul datelor statistice  pentru că se practică  un “transfer” de decese prin alte cauze în grupa bolilor cardiovasculare, cum ar fi decese prin infecții din spitale?  Voi preciza că includerea unor decese prin alte cauze în grupa bolilor aparatului circulator nu schimbă nivelul speranței de viață la naștere, indicator rezultat numai din mortalitatea pe vârste,  dar poate deforma structura mortalității pe cauze de deces și duce la fundamentare nerealistă a programelor speciale și prioritare adresate anumitor cauze de deces.


De unde poate veni creșterea fermă și consistentă a duratei medii a vieții?
Toate aceste semne de întrebare și opinii nu vin din partea unui medic,  sunt ale unui specialist care de multe decenii a avut posibilitatea de a urmări și analiza evoluția populației și a fenomenelor demografice din țara noastră dar și din celelalte țări europene. Ele nu sunt noi, dar cristalizarea s-a produs după  dezvoltările din ultimii 15 ani și adâncirea crizei demografice în care se află țara. Nu cazul născuților de la spitalul din Suceava și drama părinților au determinat scrierea acestui articol.  Sănătatea românilor  este reflexul direct al realităților economice, sociale, culturale și medicale din societatea românească de astăzi, dar și de ieri și de alaltăieri. Starea de sănătate a unui adult, a unei persoane vârstnice,  este sinteza acumulărilor bune și rele din tot parcursul vieții. Numeroșii factori din cele trei grupe mari de determinați ai sănătății sintetizate de Organizația Mondială a Sănătății și menționați în  articol  își pun amprenta în mod diferit asupra persoanei.  Îi voi relua, mai dezvoltat (după Organizația Mondială a Sănătății):  venit; poziție socială; educație; mediul fizic, însemnând apa, aerul, locul de muncă, locuința, așezările și căile de transport; cultura, cu obiceiuri și tradiții, valori respectate și cultivate; relațiile din familie și comunitate față de sănătatea membrilor ei; moștenirea  genetică; comportament individual, stil de viață; particularități ale bolii la bărbați și femei. Se adaugă, firește,  accesul și folosirea serviciilor de sănătate în prevenție și tratament. Un exercițiu de apreciere a evoluției acestor factori și stării lor actuale poate fi relevant pentru înțelegerea sănătății în România. În Strategia Națională de Sănătate a României asistența medicală nu este considerată  factor determinant al sănătății populației, menționați fiind doar Determinanți socio-economici, Factori de mediu și ocupaționali și Factori comportamentali individuali (http://www.ms.ro/upload/HG%201.0282014%20%20 Strategia %20Nationala%20de%20Sanatate%202014-2020.pdf).  De altfel, întreaga strategie pare o construcție  șubredă dacă o comparăm cu alte strategii naționale în domeniul sănătății.
O schimbare în bine  a sănătății populației, oglindită în reluarea  ascensiunii  ferme   a speranței de viață la naștere și reducerea decalajului față de valorile medii din Uniunea Europeană, nu poate proveni decât din schimbări pozitive radicale în factorii determinanți, mai sus menționați.  Iar aceste  din urmă schimbări  vor fi rezultatul unei alte performanțe generale a societății românești.
Articolul de mai sus tratează una  dintre fațetele mortalității din țara noastră,  cea a extrem de ridicatei mortalități  prin bolile aparatului circulator și posibilelor conexiuni cu  stabilirea cauzelor de deces. Nu trebuie să omitem însă importanța ansamblului fenomenului ca cea de-a doua componentă a scăderii naturale a populației țării, scădere ajunsă la 76 de mii de locuitori în anul 2015, cu perspectiva apropierii de 100 de mii de locuitori nu peste mulți ani.  Ajungem astfel la grava situație demografică a țării. Este  un subiect care merită însă o tratare privilegiată.

R e f e r i n ț e

(altele decât cele prezentate în text)

Eurostat. 2016. Life expectancy by age and sex

(http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=demo_mlexpec).

Eurostat. 2016.Causes of death – absolute number – annual data

(http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=hlth_cd_anr).

Institutul Național de Statistică. 1994. Date demografice.

Institutul Național de Statistică. 2015a. Anuarul demografic al României 2015.

Institutul Național de Statistică. 2015b. Anuarul statistic  al României 2015.

Institutul Național de Statistică. 2016a. Evenimente demografice în anul 2015.

Institutul Național de Statistică. 2016b. Decese în anul 2015.

Vallin, Jacques și  France Meslé.  2004. Convergences and divergences in mortality.

A new approach to health transition, Demographic Research, Special Collection 2,

Article 2, Max Planck Institute for Demographic Research, Germany

(http://www.demographic-research.org/special/2/2/s2-2.pdf).

World  Health Organization. 2016. Health Impact Assessment (HIA).

The determinants of health (http://www.who.int/hia/evidence/doh/en).

Ai informatii despre tema de mai sus? Poti contribui la o mai buna intelegere a subiectului? Scrie articolul tau si trimite-l la editor[at]contributors.ro